指南介绍

• 目的：呈现EGS对青光眼诊断和管理的观点，为眼科医生提供支持
• 性质：建议而非严格治疗方案
• 推荐强度分级：I（强）、II（弱）
• 证据质量分类：高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）

术语、分类与定义

• 分类和疾病定义需多数眼科医生理论和实践认可
• 考虑因素：解剖结构（开角型、闭角型等）、功能（视野）、眼压水平（诊断时、损伤时、目标眼压）、一般情况（预期寿命、合并症）

治疗原则

治疗目标

• 生活质量
• 视觉质量
• 成本控制

达成目标方式

• 选择治疗患者：识别患病患者、有发病风险患者（需考虑临床实体、混合机制），对影响生活质量患者进行治疗
• 降低神经节细胞丢失风险：确定个体目标眼压，降低眼压（药物、激光、手术），验证目标眼压，监测进展率，调整管理，考虑血流或神经保护，关注依从性、持久性和随访
• 将生活质量纳入治疗结果评估

审核结果

• 疗效、安全性、成本

患者问诊

基线病史/风险因素询问

• 所有药物
• 家族病史（一般/眼科）
• 皮质类固醇治疗（局部/全身）
• 眼外伤（挫伤）
• 屈光手术
• 心血管或呼吸系统疾病/其他慢性或严重疾病
• 血管疾病
• 药物过敏

随访直接问题

• 身体状况、眼睛状况、病情变化、日常任务困难、对诊断理解、药物对日常活动影响、对眼睛担忧、眼药水使用情况、滴眼药水方式

功能丧失评估与个体化治疗

• 影响临床管理因素：角膜厚度、家族病史、房角镜检查、眼压（均值和波动）、预期寿命、色素播散/剥脱、进展率、视神经头损伤阶段、视野损伤阶段、全身疾病

青光眼随机对照试验

治疗与不治疗试验

• 协作正常眼压性青光眼研究（CNTGS）：对比正常眼压性青光眼治疗与不治疗，结果显示部分患者眼压降低有益，手术治疗白内障更常见
• 早期显性青光眼试验（EMGT）：证明眼压降低对开角型青光眼患者的价值，确定进展危险因素
• 高眼压治疗研究（OHTS）：研究局部降眼压药物对高眼压患者青光眼发病的影响，确定进展危险因素
• 欧洲青光眼预防研究（EGPS）：评估多佐胺降低眼压预防青光眼损伤疗效，未发现治疗与安慰剂显著差异

治疗比较研究

• 协作初始青光眼治疗研究（CIGTS）：比较药物与手术初始治疗青光眼效果，结果显示手术眼压降低更大，不同阶段进展情况不同
• 晚期青光眼干预研究（AGIS）：对比两种复杂治疗方案对晚期开角型青光眼效果，确定进展危险因素

总结

• 证明眼压降低对青光眼进展和发病的作用，确定进展重要因素，为青光眼治疗提供基础

青光眼护理成本效益

病例检测与筛查

• 缺乏筛查与相关指标及患者报告结果间联系的证据，经济模拟模型结果不确定

诊断测试

• 缺乏诊断测试临床和成本效益的随机试验证据，诊断技术设计和实施差异大，缺乏完美参考标准

治疗

• 治疗可降低眼压和视神经损伤及视野丧失风险，但对视觉障碍直接影响和不同治疗比较效果不明确，治疗成本效益不确定

随访方案与护理模式

• 缺乏最佳监测方案证据，部分研究提示更多治疗可减少随访频率，一项RCT提示共享护理可节省成本

患者检查 - 眼压与眼压测量

眼压

• 人群眼压近似正态分布，右偏，正常成人平均眼压15 - 16mmHg，标准差近3.0mmHg，传统正常眼压定义为21mmHg，眼压是青光眼发展和进展主要危险因素，昼夜变化在青光眼患者中更大

测量方法（眼压测量）

• 基于眼压与角膜变形力关系（动态轮廓眼压测量除外），角膜生物力学特性影响测量，眼压计分接触和非接触式
• 戈德曼压平眼压测量（GAT）：常用参考标准，存在交叉感染风险，测量误差与技术和生物变异有关
• 替代眼压计
  • 动态轮廓眼压测量（DCT）：受角膜厚度影响小，可测量眼脉搏振幅
  • 非接触眼压测量（NCT）：速度快，无需局部麻醉和直接接触眼睛，但证据不足以替代GAT
  • Ocular Response Analyser (ORA)：利用喷气技术记录两次压平测量值，提供Goldmann相关眼压测量值（IOPs），差值为角膜滞后（CH），可得出角膜补偿眼压（IOPcd）和角膜阻力因子（CRF），每眼建议4次优质读数
  • Ocuton S：通过测量棱镜与角膜直接接触自动计算并显示眼压值，需局部麻醉
  • 气动眼压计：基于Mackay - Marg原理，通过压平眼压计非侵入性测量眼压，适用于不配合、卧床患者或婴儿，测量值通常高于Goldmann眼压计（GAT）
  • 回弹式眼压计（Icare）：便携式设备，无需局部麻醉，有一次性探头，取6次测量结果，适用于儿童，Icare ONE Home可用于自我测量眼压
  • Tono - Pen：手持式便携式眼压计，通过探头与角膜接触确定眼压，需局部麻醉，取4次有效读数后给出平均值和标准误差，适用于角膜疾病和表面不规则患者
  • 经睑眼压计：包括通过眼睑测量眼压避免直接接触角膜的设备，如Diaton®眼压计和压力 - 闪光眼压计（PPT）（Proview®），目前无足够证据替代GAT
  • Triggerfish®（Sensimed）：隐形眼镜内置传感器，无证据支持临床使用
• 眼压与中央角膜厚度
  • CCT影响GAT读数，无公认有效校正算法，正常CCT分布为540 ± 30 μm，角膜屈光手术后CCT变化使GAT结果难解读，记录术前CCT有助于管理屈光手术患者
  • 除特殊情况，无证据支持用替代GAT的方法常规管理青光眼疑似或确诊患者
  • 不同眼压计与GAT的眼压差异有相关数据

房角镜检查

• 房角镜检查目的与评估内容
  • 是成人全面眼部检查重要部分，对青光眼疑似或确诊患者评估至关重要，目的是检查前房角，需评估虹膜插入水平、周边虹膜轮廓形状、房角宽度、小梁色素沉着程度、虹膜小梁贴附或粘连区域
• 检查技术
  • 直接房角镜检查：使用Koeppe或Barkan等接触式房角镜，使前房光线穿过角膜观察房角
  • 间接房角镜检查：前房光线通过接触镜内置镜子射出，患者需仰卧，能直接观察前房角，放大效果好，观察者易定位，可同时比较双眼，需高倍放大设备
  • “动态压陷”房角镜检查：建议用小直径镜片，可鉴别房角关闭类型，如房角贴附关闭和粘连关闭，不同机制下虹膜表现不同
  • 非压陷房角镜检查：用间接Goldmann型镜片，先观察下房角，保持镜片前表面垂直于观察轴，通过裂隙灯移动和棱镜旋转检查四个象限，窄房角时可让患者向镜子方向注视改善观察
• 实际要点
  • 技术相关：应在暗室用小裂隙光束检查，常用间接房角镜检查，注意眼球位置和避免无意压迫角膜导致房角误判
  • 解剖相关：前节结构变化会影响房角结构识别，药物散瞳可能触发房角关闭，可用van Herick试验筛查有风险房角
  • 全身药物影响：精神活性药物理论上可能导致房角关闭，窄房角眼用药后应复查房角镜和眼压，评估预防性激光虹膜切开术风险
• 分级
  • 推荐使用房角镜分级系统，Spaeth分级系统最详细，Shaffer和Kanski分级系统基于房角宽度和结构可见性，记录虹膜根部插入水平
  • Van Herick方法：通过角膜厚度衡量周边前房深度，分级可提示房角关闭可能性，但不能替代房角镜检查
• 前节成像技术
  • UBM、前节OCT和Scheimpflug相机在某些情况下有用，可辅助阐明房角关闭机制，但因可用性和成本问题用于难解读病例，均不能替代房角镜检查

视盘和视网膜神经纤维层检查

• 临床检查 - 定性
  • 神经视网膜 rim：健康眼rim形状受视盘大小、形状和倾斜影响，正常大小视盘遵循“ISNT”规则，青光眼表现为rim进行性变窄，形式多样，下极和上极更常见
  • 视网膜神经纤维层：用无红（绿）光照片或高倍明亮白光短窄光束评估，正常RNFL可见银纹，青光眼可表现为局灶性或弥漫性缺陷，RNFL缺陷在正常人群中患病率低，出现可能为病理性
  • 视盘出血：正常人群患病率≤ 0.2%，青光眼患者常见，与疾病进展相关，照片更易发现
  • 视盘血管：神经视网膜组织变窄会改变视盘血管位置，观察位置变化有助于判断进展
  • 视盘周围萎缩：分为Alpha区和Beta区，Beta区在青光眼患者中比例更高，与青光眼性视神经病变和进展风险相关，大的Beta区可作为额外线索
  • “ISNT”规则：正常眼神经视网膜rim遵循此规则，对检测早期青光眼性视神经损伤有帮助，评估时注意视盘周围环不属于神经视网膜rim
• 临床检查 - 定量
  • 视盘大小（垂直视盘直径）：人群中视盘大小差异大，可在裂隙灯用手持高倍凸透镜测量，需根据镜片放大倍数使用校正因子
  • Rim宽度和杯/盘比：大的杯/盘比不能作为青光眼损伤标志，建议关注视盘rim；健康眼双眼杯/盘比对称，差异大提示获得性损伤和青光眼
• 视盘特征记录
  • 基线时建议某种形式成像记录视盘外观，无彩色照片时推荐详细手绘，立体摄影优于非立体摄影，彩色摄影15°视野放大效果最佳，序列照片可检测视盘损伤进展
• 定量成像
  • 广泛用于辅助青光眼诊断和随访检测进展，成像设备分类结果需结合临床数据解释，评估图像和分析质量及规范数据库相关性，不同成像技术有优缺点，早期青光眼分类一致性和与视野测试一致性仅为中等
  • 多数商业成像设备有量化青光眼进展软件，分析进展时一般不需要规范数据库，高质量基线图像很重要，结构进展和功能恶化一致性仅为部分或较差，成像设备可提供视野测试外有用数据
• 成像仪器：以Heidelberg Retina Tomography（HRT）为例，用于描绘和测量视盘及周围组织三维解剖结构，检测视盘表面地形变化，有多种分类方法，进展分析有相关软件功能

影像学检查

扫描激光偏振测量法（GDx - ECC）

• 原理：基于照明激光的延迟测量视盘周围视网膜神经纤维层厚度
• 补偿：增强角膜补偿（ECC）减少前节和视网膜后偏振伪影
• 参数：NFI区分健康与青光眼患者，评估视网膜神经纤维层分布曲线
• 分析：有趋势和基线变化分析用于进展判断

光学相干断层扫描（OCT）

• 原理：基于干涉测量法
• 仪器：傅里叶域（FD）/光谱域（SD）和扫频源OCT系统更优
• 参数：测量分析视乳头、视网膜神经纤维层和神经节细胞复合体参数
• 用途：视网膜神经纤维层和黄斑内层厚度参数趋势分析监测进展
• 使用：初筛和监测进展有相应频率和方法建议

视野检查

视野检查技术

电脑和手动视野检查

• 电脑静态视野检查更适合青光眼管理
• 手动动态视野检查可用于无法进行自动检查者

标准自动视野检查（SAP）

• 定义：中央视野静态电脑阈值检查，白色刺激在较暗白色背景
• 算法和程序：常用阈值算法及特点，使用Goldmann III号刺激，多种测试点模式
• 测试选择：临床医生选择合适测试，同一患者用相同测试监测进展

非常规视野检查

• 如SWAP、FDT等，无证据显示优于SAP

患者指导

• 操作者重要性：解释测试、在旁解答、确保环境安静昏暗
• 演示：测试前短演示，解释测试情况

测试结果解读

打印输出

• 数值阈值图、灰度或彩色编码图、数值总偏差图、数值模式偏差图、概率图

可靠性指标

• 假阳性高提示可靠性差，假阴性参考价值低，固视丢失率高可能注意力不集中

视野指数

• MD、VFI、PSD、LV等指数意义

视野指数记录

• GSS方法直观展示数据

诊断特征总结

• 青光眼半视野测试（GHT）、Bebié曲线、基于聚类点诊断
• 明确青光眼特征视野缺损无需确认，轻微缺损可能需确认

进展评估

• 确认：两次或更多测试确认进展
• 分析方法：事件分析和趋势分析
• 测试次数：常用分析需至少五次测试，早期诊断患者前两年每年三次测试

视野缺损分期

• 分期系统：离散水平分期系统，GSS结合MD和PSD分期
• 霍达普分类：早期、中度、晚期青光眼损失标准

青光眼分类及治疗

原发性先天性/儿童期青光眼

原发性先天性青光眼（PCG）

• 发病时间：新生儿、婴儿、晚期发病及自发非进展型分类
• 病因：小梁网发育不全，遗传影响
• 发病机制：房水流出减少致眼压升高
• 流行病学：发病率、性别和双侧比例情况
• 症状和体征：哭闹、畏光等症状，眼部体征及眼压情况
• 治疗：初始手术为主，药物辅助，不同情况手术选择

迟发性儿童开角型青光眼/早发性青少年青光眼

• 病因病理：与PCG类似但无眼部增大和先天异常
• 体征：开角、眼压升高、视盘和视野损害
• 治疗：参考PCG，建议转诊至三级护理中心

继发性儿童青光眼

• 相关因素：非获得性眼部异常、全身性疾病或综合征、获得性情况、儿童白内障手术后
• 治疗：药物辅助，早期手术，根据情况调整，需专业护理

原发性开角型青光眼

流行病学

• 青光眼致盲情况，POAG年龄相关患病率

危险因素

• 发病危险因素：年龄、眼压、种族、家族史等多种因素
• 眼压高转POAG危险因素：年龄、眼压、杯盘比等
• 进展预后因素：年龄、眼压、假性剥脱等

原发性开角型青光眼

• 定义：慢性进行性视神经病变特征
• 病因：不明，多基因和合并症可能起作用
• 病理生理：眼压致筛板变形致神经节细胞凋亡
• 治疗：降低眼压，无其他有效治疗证据

原发性开角型青光眼/高眼压性青光眼

• 病因：不明
• 发病机制：TIGR和Myoc突变可能相关
• 特征：发病年龄、症状体征、视盘和视野变化、房角情况

原发性开角型青光眼/正常眼压性青光眼（POAG/NPG）

• 病因：未知
• 病理机制：未知，正常眼压性青光眼家族中发现视盘蛋白突变
• 特征：35岁起病，未治疗时眼压正常，视野缺损晚期才有症状，有青光眼典型视神经头损伤、视盘出血、视野缺损，前房角开放，无其他眼病或使用类固醇史，考虑中央角膜厚度
• 治疗：少数前瞻性临床试验表明治疗有优势，目标眼压多数情况为昼夜曲线峰值眼压8 - 15mmHg或较基线降低30%，包括药物治疗、激光小梁成形术、青光眼手术，根据疾病阶段和进展率确定随访间隔

原发性青少年型青光眼

• 病因：未知
• 病理机制：房水流出减少
• 特征：婴儿期后起病，常青春期或成年早期，有遗传倾向，基因与MYOC和CYP1B1有关，眼球不增大，视野缺损晚期才有症状，未治疗时眼压升高，有青光眼典型视神经头和视网膜神经纤维层损伤、视野缺损，前房角宽开放，无先天性或发育性异常
• 治疗：药物治疗避免使用毛果芸香碱，常需早期手术，不推荐激光小梁成形术

原发性开角型青光眼疑似患者（POAG）

• 病因：未知
• 病理机制：未知
• 特征：视野、视盘和/或神经纤维层正常或可疑，至少一项可疑，眼压可正常或升高
• 治疗：权衡治疗利弊，根据危险因素决定，药物治疗选择耐受有效的局部药物，避免不必要的辅助治疗，不常进行激光小梁成形术和过滤手术，定期随访

高眼压症（OH）

• 病因：未知
• 病理机制：未知
• 特征：未治疗时眼压>21mmHg，视野、视盘和视网膜神经纤维层正常，前房角开放，无其他眼病或使用类固醇史，无其他危险因素
• 治疗：考虑角膜厚度，适度眼压升高不一定治疗，与患者讨论降眼压预防性治疗，定期随访

继发性青光眼

继发性开角型青光眼

剥脱性（假性剥脱性）青光眼

• 特征：60岁以上起病，视野缺损晚期才有症状，单眼或双眼受累，与LOXL1基因变异有关，有剥脱物质积累，眼压高、波动大，视神经头损伤和视野恶化严重，瞳孔扩张差，白内障手术并发症风险高
• 流行病学：最常见的继发性开角型青光眼，患病率因人群而异，与全身疾病关系有争议
• 症状和体征：眼压>21mmHg，视野损失，有剥脱物质，瞳孔缘不规则，前房角可开放、狭窄或关闭，小梁网色素沉着，有Sampaolesi线，悬韧带松弛
• 治疗：使用治疗POAG的药物、激光小梁成形术和过滤手术，需更多药物控制眼压，测量多次眼压，随访对侧眼

色素性青光眼

• 病因：黑色素颗粒增加小梁网流出阻力导致眼压升高
• 病理机制：虹膜色素上皮释放黑色素，虹膜后弓伴“反向瞳孔阻滞”
• 流行病学：占所有青光眼病例的1 - 1.5%，多见于白人近视男性，30 - 50岁诊断，PDS患者患青光眼风险25 - 50%
• 症状和体征：眼压升高时可能有短暂视力模糊或光晕，前房深，虹膜周边后弓，有虹膜透照缺损，角膜内皮有色素沉积，小梁网色素沉着，眼压波动大
• 治疗：药物治疗同POAG，激光小梁成形术有效但需低功率设置，可考虑Nd:YAG激光周边虹膜切开术，过滤手术成功率与POAG相似，年轻近视患者有黄斑病变风险，运动后检查，必要时考虑LPI

晶状体诱导的开角型青光眼

• 病因：小梁网流出通路被晶状体颗粒和/或炎症细胞阻塞
• 病理机制：包括溶晶性青光眼、创伤性晶状体损伤、晶状体蛋白过敏和交感性眼炎
• 临床特征：单侧疼痛、发红、炎症，视力下降，眼压升高，有晶状体损伤或白内障手术史
• 治疗：摘除晶状体或碎片，使用局部抗炎药物，必要时进行玻璃体切除术

与眼内出血相关的青光眼

• 病因：前房急性出血或玻璃体积血可导致眼压升高，镰状细胞病患者风险高
• 病理机制：红细胞、血红蛋白巨噬细胞或变性红细胞阻塞小梁网
• 症状和体征：疼痛、眼刺激，眼压升高与前房积血大小和再出血有关，镰状细胞病患者更易患青光眼且难治疗，有溶血和鬼影细胞青光眼表现
• 治疗：使用局部和全身降眼压药物，镰状细胞病患者避免使用碳酸酐酶抑制剂和高渗剂，保守治疗可考虑卧床休息、局部睫状肌麻痹剂和类固醇，使用抗纤维蛋白溶解剂，必要时进行前房穿刺冲洗和玻璃体切除术

葡萄膜炎性青光眼

• 病因：急性眼压升高见于Posner - Schlossman综合征或病毒感染，慢性眼压升高见于多种疾病
• 病理机制：小梁网被炎症细胞、沉淀物、碎片、瘢痕和新生血管阻塞和水肿，可导致继发性闭角型青光眼，皮质类固醇治疗也可导致眼压升高
• 症状和体征：疼痛、发红、畏光、视力下降，眼压升高，部分有眼压波动或周期性升高
• 治疗：根据基础疾病进行局部和全身抗炎治疗，使用局部和全身降眼压药物，选择适合炎症类型的青光眼手术，避免ALT和SLT

新生血管性青光眼

• 见继发性闭角型青光眼

眼内肿瘤导致的青光眼

• 病因：原发性或继发性眼内肿瘤导致房水流出减少
• 病理机制：肿瘤或肿瘤细胞浸润小梁网，肿瘤相关炎症、碎片、出血或色素分散阻塞小梁网，可导致继发性闭角型青光眼
• 症状和体征：眼压升高，有肿瘤和青光眼表现
• 治疗：治疗基础肿瘤，使用局部和全身降眼压药物，可考虑睫状体光凝术，成功治疗肿瘤后可进行切开性青光眼手术

与视网膜脱离相关的青光眼

• 病因和病理机制：长期视网膜脱离导致缺血性新生血管形成，气体填塞、硅油分散、手术等可导致眼压升高
• 症状和体征：眼压升高，视网膜脱离，发红、疼痛
• 治疗：使用局部和全身降眼压药物，进行视网膜脱离手术，考虑青光眼手术

眼外伤导致的开角型青光眼

• 病因：眼钝挫伤或穿透伤
• 病理机制：钝挫伤可导致小梁网损伤、瘢痕和炎症，穿透伤可损伤眼内结构，眼压升高可在伤后很久发生，抗炎治疗后有类固醇反应
• 症状和体征：急性眼压升高有发红、疼痛、视力下降，慢性眼压升高可无症状，可伴有多种眼部损伤，新鲜眼外伤不建议立即进行前房角镜检查
• 治疗：抗炎，使用局部和全身降眼压药物，长期随访眼压，必要时进行青光眼手术

医源性继发性开角型青光眼

• 糖皮质激素治疗导致的青光眼
  • 病因：局部、玻璃体内或高剂量长期全身使用糖皮质激素可导致眼压升高，风险与药物结构、剂量、频率、疗程和给药途径有关，有多种危险因素
  • 病理机制：糖皮质激素改变小梁网细胞外基质导致流出功能降低，有TIGR基因修饰
  • 症状和体征：疼痛和眼刺激不常见，眼压升高通常在用药后2 - 6周出现，停药后可缓解，可导致角膜水肿和典型青光眼改变
  • 治疗：停用糖皮质激素，考虑替代治疗，使用局部和全身降眼压药物，可进行激光小梁成形术，难治性病例可进行青光眼手术
• 眼科手术和激光导致的继发性开角型青光眼
  • 病理机制：手术可因多种原因导致眼压升高，包括眼内出血、炎症反应、晶状体物质、色素丢失或创伤，眼压升高多为短暂性，有多种具体机制，硅油植入可导致眼压升高，有UGH综合征风险
  • 治疗：使用局部和全身降眼压药物，抗炎治疗，考虑取出硅油，必要时取出人工晶状体，根据具体情况进行青光眼手术

眼球外疾病导致的继发性开角型青光眼

• 病因和病理机制：巩膜、眼眶或全身性疾病导致巩膜静脉压升高，减少小梁网流出，导致眼压升高，有多种具体疾病
• 症状和体征：眼压急性升高有眼刺激和疼痛，视力下降，有巩膜静脉扩张、水肿、面部淋巴水肿、眼眶杂音等表现
• 治疗：治疗基础疾病，使用局部和全身降眼压药物，必要时进行青光眼手术

原发性闭角型青光眼（PAC）

• 定义：以虹膜小梁接触为特征，可分为原发性闭角型青光眼（PACG）和非青光眼性原发性闭角型青光眼（PAC），与原发性开角型青光眼治疗和并发症不同
• 患病率：亚洲人比欧洲人更常见，女性患者占四分之三，欧洲和美国有一定数量患者，排除PACG需进行前房角镜检查
• 激发试验：一般提供信息少，有诱发急性发作风险
• 自然史：虹膜与小梁网距离减小，闭角可能性增加，20°或更小角度需注意既往闭角迹象，多数闭角无症状，症状识别闭角敏感性和特异性差，虹膜小梁接触2象限或以上是预防性治疗指征
• 分期：
  • 原发性闭角型青光眼疑似患者（PACS）：2个或更多象限虹膜小梁接触，眼压正常，无周边前粘连，无视神经病变
  • 原发性闭角型青光眼（PAC）：虹膜小梁接触导致周边前粘连和/或眼压升高，无视神经病变
  • 原发性闭角型青光眼（PACG）：虹膜小梁接触导致视神经病变，初诊时周边前粘连和眼压升高可能不存在
• 眼部损伤：角膜内皮细胞丢失、虹膜缺血损伤、晶状体上皮局灶性坏死、小梁网损伤、视神经病变表现
• 治疗后结局：无症状闭角型青光眼激光虹膜切开术效果不佳情况、需小梁切除术控制眼压
• 发病机制：确定继发性病因、比较双眼前房深度、A 超或超声生物显微镜测量、不同部位阻塞机制（瞳孔阻滞机制、虹膜和睫状体异常、晶状体异常、晶状体后异常）、全身药物诱发闭角
• 人口统计学风险因素：高龄、女性、亚洲和爱斯基摩人种、家族病史
• 亚型描述：
  • 原发性闭角型疑似患者：病因和病理机制、特征、治疗
  • 瞳孔阻滞机制的急性闭角型青光眼：病因、病理机制、特征（体征、症状）、治疗选项（药物治疗、激光周边虹膜切开术、氩激光周边虹膜成形术、晶状体摘除术、小梁切除术、前房穿刺术、房角粘连分离术）
  • 高原虹膜构型的急性闭角型青光眼：病因、病理机制、特征、治疗（药物治疗、手术治疗）
  • 间歇性闭角型青光眼：病因、病理机制、特征（体征、症状）、治疗
  • 慢性闭角型青光眼：病因、病理机制、特征（体征、症状）、治疗
  • 急性闭角型发作后状态：病因、病理机制、特征（体征、症状）、治疗

继发性闭角型青光眼

伴有瞳孔阻滞的继发性闭角型青光眼

• 病因、病理机制、特征、治疗

无前拉力机制无瞳孔阻滞的继发性闭角型青光眼

• 病理机制、特征、不同类型及治疗（新生血管性青光眼、虹膜角膜内皮综合征、后部多形性营养不良、前段手术或穿通伤后上皮和纤维内生、炎症膜、氩激光小梁成形术后周边前粘连和内皮膜覆盖小梁网、无虹膜症）

无后推力机制无瞳孔阻滞的继发性闭角型青光眼

• 不同类型及治疗（房水逆流、虹膜和睫状体囊肿、眼内肿瘤、玻璃体腔植入硅油或其他填塞物或气体、葡萄膜渗出、早产儿视网膜病变（V 期）、可伴有继发性青光眼的先天性异常）

青光眼治疗的一般原则

• 治疗目的：维持患者视觉功能和生活质量，控制眼压减缓视野恶化
• 疾病进展率评估：POAG 患者进展率差异大，需确定进展率以调整治疗
• 个体化治疗：根据患者需求、进展率、风险因素等调整治疗方案和随访频率
• 早期诊断：多数青光眼患者未被诊断，应改善病例发现和高危人群筛查
• 眼压降低治疗：目前降低眼压是保护视功能的有效方法，其他治疗领域待研究

目标眼压与生活质量

目标眼压定义

• 与维持患者预期寿命内视觉相关生活质量相适应的眼压上限，需定期重新评估

设定目标眼压考虑因素

• 青光眼阶段：损伤越严重，目标眼压越低
• 治疗前眼压：未治疗眼压越低，目标眼压越低
• 年龄和预期寿命：年轻患者预期寿命长，目标眼压应更低；老年患者进展快
• 随访进展率：进展越快，目标眼压越低
• 其他风险因素：如剥脱综合征
• 治疗副作用和风险
• 患者偏好

设定目标眼压方法

• 新诊断患者：根据疾病阶段和起始眼压确定初始目标眼压，考虑其他因素进行调整

实现目标眼压

• 初始治疗：可选择局部药物或激光小梁成形术
• 调整治疗：确保使用最少药物达到治疗效果，未达目标眼压时重新确认目标眼压

重新评估目标眼压

• 视野恶化：威胁生活质量时降低目标眼压；未达目标眼压时考虑额外治疗
• 进展缓慢：不影响生活质量且未达目标眼压、治疗过度或有副作用时可上调目标眼压
• 视野不足：未达目标眼压时考虑额外治疗

抗青光眼药物

药物治疗总体原则

• 多数青光眼初始采用局部或口服药物治疗，特殊情况考虑手术
• 选择药物时考虑患者特征和药物特点

单一疗法

• 推荐初始使用单一疗法，评估治疗效果时考虑基线眼压
• 治疗有效且耐受良好时，维持治疗并定期监测

更换单一疗法

• 初始治疗无效或不耐受时，更换为另一种单一疗法，激光治疗也是选择

添加第二种药物/联合治疗

• 首选单一疗法有效但未达目标眼压时，考虑添加第二种药物，选择不同作用机制药物
• 固定组合疗法优于分开滴注，避免联合两种含β - 阻滞剂的固定组合
• 联合治疗不推荐作为一线治疗，特殊情况可快速采用
• 联合治疗无效时，可更换药物或添加第三种药物，必要时考虑手术

眼压影响

• 治疗前后眼压图有助于展示治疗效果，决策时评估每只眼睛，让患者参与决策，追求最少药物治疗

常见药物类别

• 前列腺素类似物：增加葡萄膜巩膜外流，降眼压 25 - 35%，有局部和全身副作用
• β - 受体拮抗剂：减少房水生成，降眼压 20 - 25%，有局部和全身副作用
• 碳酸酐酶抑制剂：减少房水生成，局部降眼压 20%，全身降眼压 30 - 40%，有局部和全身副作用
• α - 2 选择性肾上腺素能激动剂：减少房水生成，部分增加葡萄膜巩膜外流，降眼压 18 - 35%，有局部和全身副作用
• 非选择性肾上腺素能激动剂：减少房水生成，可能增加葡萄膜巩膜外流，降眼压 15 - 20%，有局部和全身副作用
• 拟副交感神经药（胆碱能药物）：促进房水流出，降眼压 15 - 25%，有局部和全身副作用
• 渗透性药物：脱水减少玻璃体体积，降眼压 15 - 30%，有局部和全身副作用

局部降眼压治疗的局部毒性

• 长期局部用药可导致或加重眼表疾病，与防腐剂 BAC 有关
• 考虑使用无防腐剂药物、固定组合、人工泪液，必要时早期激光或手术

仿制药

• 抗青光眼仿制药广泛使用，但疗效和耐受性研究不足，换药时密切监测眼压

膳食补充剂与青光眼

• 临床证据不足
• 部分患者使用补充剂
• 实验研究推测
• 观察性研究发现
• 部分化合物可能有害

孕期和哺乳期青光眼管理

• 孕期眼部生理变化
• 药物分类与风险
• 治疗策略权衡
• 特殊治疗考虑
• 哺乳期用药建议

神经保护与青光眼治疗

• 神经保护定义
• 临床研究情况

局部药物治疗的实际考虑

• 药物渗透途径
• 泪膜相关影响
• 多药使用间隔
• 眨眼影响吸收
• 全身副作用风险
• 鼻泪管阻塞作用
• 用药注意事项
• 一般推荐建议

青光眼的依从性、顺应性和持续性

• 术语定义
• 测量依从性
• 非依从因素
• 非依从类型
• 提高依从性方法

激光手术

激光虹膜切开术

• 适应证
• 术前准备
• 手术过程
• 激光参数
• 并发症
• 术后管理

激光小梁成形术

• 适应证
• 术前准备
• 手术过程
• 激光参数
• 并发症
• 术后管理
• 有效性评估
• 疗效预测因素

激光虹膜成形术

• 主要适应证
• 激光类型
• 术前准备
• 禁忌证
• 激光参数
• 并发症
• 术后管理

睫状体光凝术

• 适应证
• 激光类型
• 手术方式
• 手术技术
• 并发症
• 术后管理

切开手术

一般原则

• 手术适应证考虑因素
• 手术决策依据

手术技术

• 手术目标与评估

穿透性青光眼手术

小梁切除术

• 手术概述
• 适应证
• 替代手术选择
• 长期风险：加速老年性白内障进展，需告知患者滤过泡炎/眼内炎症状及应对措施
• 适用情况：若滤过泡无法位于上睑下方，应使用长管引流装置

小梁切开术

• 适用范围：主要用于先天性和小儿青光眼，成人效果欠佳
• 作用：可减少进一步滤过和分流手术需求

非穿透性青光眼手术

深层巩膜切除术

• 操作方式：切除巩膜瓣下深层角巩膜，形成“巩膜湖”
• 效果：长期眼压水平高于小梁切除术

黏弹小管切开术

• 机制：通过扩大小梁网和集液管，增加房水流出
• 效果：降眼压效果不如小梁切除术

小管成型术

• 方式：联合双瓣分离、导管插入和黏弹扩张
• 适应症：开角型青光眼、色素性青光眼和假性剥脱性青光眼
• 禁忌症：原发性或继发性闭角型青光眼、新生血管性青光眼
• 优缺点
  • 优点：术后护理少、并发症发生率低
  • 缺点：降眼压效果差、技术难度大

预防滤过泡瘢痕形成的方法

抗代谢药物

• 作用：减少术后结膜瘢痕形成，改善引流
• 风险因素：年轻、特定种族、眼部炎症等
• 使用注意事项：需考虑风险，防止过度引流和低眼压

替代方法：放疗、光动力疗法和生长因子抑制，但缺乏长期临床研究

替代青光眼手术

• 目的：提高安全性，减少组织损伤
• 适用人群：早期至中度青光眼患者
• 类型：基于结膜下滤过、脉络膜上腔引流和小梁网引流

复杂病例

• 治疗方式：需专科治疗，可能包括引流装置和睫状体消融

长管引流装置

• 适用情况：小梁切除术效果不佳的患者
• 效果：近期试验证实其安全性和有效性

白内障与青光眼联合手术

• 决策依据：根据临床情况和患者讨论后决定
• 优点：联合手术可降低眼压，减少眼压峰值
• 缺点：联合手术成功率不如单独滤过手术